หากจำกันได้ ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยจากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ได้ทำงานชิ้นสำคัญเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) นั่นคือการทำวิจัยหัวข้อ “การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย” ซึ่งเปิดเผยสู่สาธารณะไปช่วงกลางปี 2568
งานวิจัยชิ้นดังกล่าว เป็นไปเพื่อประเมินและสังเคราะห์ผลลัพธ์อันนำไปสู่การจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายยกระดับระบบบัตรทอง
ในรายละเอียด งานวิจัยลงลึก 3 ด้านการบริหารจัดการระบบบัตรทอง ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ประกอบด้วย 1. การประเมินระบบการบริหารจัดการองค์การ (Governance) 2. การประเมินการบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง และ 3. การวิเคราะห์ผลลัพธ์ทางสุขภาพ (Health outcome)
ขณะนั้น ในมุมหนึ่ง ผลการวิจัยได้ตอกย้ำถึงข้อกังวลเรื่อง “บทบาททับซ้อน” และการอยู่ในตำแหน่งต่อเนื่องยาวนานของกรรมการบางราย ทว่าในอีกมุม ได้ยืนยันถึงการบริหารจัดการที่มีความโปร่งใสค่อนข้างสูง เนื่องจาก สปสช. มีระบบป้องกันการทุจริตที่เข้มงวด
ปัจจุบัน ปี 2569 ทีมนักวิจัยทีดีอาร์ไอได้นำงานวิจัยมาต่อยอดวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติม เกิดเป็นชุดข้อมูลที่น่าสนใจเกี่ยวกับการทำงานของ “บอร์ด สปสช.” แบบเจาะลึก ตีแผ่ทั้งในเรื่องพฤติกรรมการประชุม ประเด็นที่บอร์ดให้น้ำหนักความสำคัญ และช่องว่างที่ควรแก่การถมให้เต็ม
The Coverage นัดหมายพูดคุยกับ “ดร.ณัฐนันท์” อีกครั้ง แน่นอนบทสนทนาอัดแน่นไปด้วยเนื้อหาที่น่าสนใจ เชิญทุกท่านติดตามได้ในบรรทัดถัดจากนี้
กันชนให้ระบบบัตรทอง
เริ่มต้นกันที่โครงสร้างและกระบวนการการมีส่วนร่วม “ดร.ณัฐนันท์” อธิบายว่า บอร์ด สปสช. ถูกออกแบบมาให้มีกลไกการมีส่วนร่วม หลายภาคส่วนที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพได้เข้ามาร่วมพิจารณาและจัดทำนโยบาย ซึ่งจากสัดส่วนคณะกรรมการที่มีหลากหลายทำให้เกิด “มุมมองที่หลากหลาย” ในการพิจารณานโยบาย
สำหรับการทำงานของบอร์ด สปสช. ตลอดจนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) งานวิจัยพบว่า เน้นการทำงานภายใต้กฎหมาย ซึ่งก็คือ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 อย่างเคร่งครัด กล่าวคือกฎหมายระบุอย่างไร บอร์ด สปสช. และ สปสช. ก็จะทำตามนั้น ตรงนี้คือความชัดเจน
“เจตนารมณ์ของกฎหมายบัตรทองบอกไว้อย่างชัดเจนว่า ต้องให้ครอบคลุมและทั่วถึง ดังนั้นก็ต้องมีตัวแทนจากหลายภาคส่วน ซึ่งแต่ละภาคส่วนก็มีเป้าหมายและความต้องการของตัวเอง ซึ่งเป้าหมายและความต้องกันนั้นๆ แตกต่างไปจากภาคส่วนที่เหลือ นั่นทำให้บางกลุ่มก้อนจึงต้องการให้มีสัดส่วนของตัวเองเพิ่มมากขึ้น”
ดร.ณัฐนันท์ บอกเล่าถึงผลงานวิจัยต่อไปว่า ในเชิงระบบถือว่าบอร์ด สปสช. ได้รับการออกแบบมาดี มีความครอบคลุม แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นเรื่องคุณภาพและประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับ “ตัวบุคคล” ที่จะเข้ามานั่งในสัดส่วนนั้นๆ ตัวอย่างเช่น แม้ว่าในแง่สัดส่วนจะมีความหลากหลาย แต่หากผู้แทนกลับเป็นคนเดิมจากกลุ่มก้อนเดิม ก็จะพอคาดการณ์ได้ว่า คนๆ นั้น หรือตัวแทนกลุ่มนั้นๆ จะนำเสนอหรือผลักดันเรื่องอะไร
ที่สุดแล้ว ความหลากหลายทางสัดส่วนที่มี อาจไม่ได้นำไปสู่ความหลากหลายในการพิจารณา ตัวอย่างเช่น ข้าราชการประจำที่เป็นกรรมการโดยตำแหน่ง เมื่อเกษียณอายุแล้วกลับยังพบว่าเป็นคณะทำงาน หรือเป็นอนุกรรมการอยู่ ตรงนี้เป็นที่น่าสังเกตว่ายังต้องการเข้ามาขับเคลื่อนเรื่องใดอีก เพราะไม่มีอำนาจแล้ว หรืออาจมีอิทธิพลในบางอย่างอยู่
“ต้องบอกกันตรงๆ ว่าระบบบัตรทอง ได้บอร์ด สปสช. สัดส่วนภาคประชาชน เข้ามาเป็นกันชนให้กับระบบอยู่ในขณะนี้”
ดร.ณัฐนันท์ อธิบายเพิ่มเติมว่า ต้องยอมรับว่ามีกลุ่มที่ไม่เห็นด้วยกับระบบบัตรทอง และมองว่าระบบบัตรทองจะทำให้ระบบสุขภาพในภาพรวมมีปัญหา แต่ที่ผ่านมาก็ได้กรรมการสัดส่วนภาคประชาชนเป็นกันชนให้กับระบบ หรือแม้แต่เป็นกันชนให้กับ สปสช. ด้วย นั่นเพราะบอร์ด สปสช. สัดส่วนภาคประชาชนมองว่า นี่คือระบบของประชาชน ประชาชนเป็นเจ้าของระบบ จึงต้องปกป้อง ซึ่งเป็นวิถีที่ต้องทำ
ทั้งนี้ หากพิจารณาในแง่ของการทำงานแล้ว บอร์ด สปสช. ควรจะต้องเป็น “สถาบัน” คือไม่ใช่การพึ่งพิงตัวบุคคล หากเรายังเชื่ออยู่ว่าคนนั้นเข้ามาจะดีกว่าคนนี้ ก็เท่ากับว่าระบบบัตรทองยังไม่ใช่สถาบัน เพราะยังต้องพึ่งพาตัวบุคคลเป็นหลักอยู่
เปิดพฤติกรรมการประชุม
ในการต่อยอดงานวิจัยชิ้นนี้ ทีมวิจัยที่นำโดยอาจารย์ณัฐนันท์ ได้วิเคราะห์ถึงพฤติกรรมการประชุมของบอร์ด สปสช. ในประเด็นต่างๆ
ทั้งนี้จากการรวบรวมข้อมูลจากมติการประชุมบอร์ด สปสช. จำนวน 49 ครั้ง ระหว่างปี 2564-2567 พบว่าบอร์ด สปสช. สัดส่วน “ผู้ทรงคุณวุฒิ” “องค์กรวิชาชีพหรือภาคเอกชน” “ภาคประชาชน” เข้าร่วมด้วยตัวเองเกือบทุกครั้ง ทว่าบอร์ดสัดส่วนผู้แทน “กระทรวง” มีการส่งผู้แทนเข้าร่วมมากที่สุด (70.9%) และลาประชุมมากที่สุด
สำหรับการแสดงความคิดเห็นในการประชุม พบว่าบอร์ด สปสช. ทุกกลุ่มแสดงความเห็นโดยใช้ข้อเท็จจริงและหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยเฉพาะกลุ่ม “ผู้ทรงคุณวุฒิ” และ กลุ่ม “NGO”
นอกจากนี้ พบด้วยว่า มีกรรมการอยู่ 6 ราย ได้แก่ ผู้ทรงคุณวุฒิ 2 ราย ผู้แทนกระทรวง 3 ราย และผู้แทนหน่วยงาน 1 ราย ไม่เคยแสดงความคิดเห็นในการประชุมเลย ขณะที่กรรมการที่แสดงความคิดเห็น “ส่วนใหญ่เป็นรายเดิม” ซึ่งเป็นการให้หลักฐานเชิงประจักษ์ และเป็นการสรุปประเด็นแนวทางให้ สปสช. ดำเนินการต่อ
งานวิจัยยังพบอีกว่า ประเด็นหลักที่บอร์ด สปสช. แสดงความคิดเห็น ได้แก่ “เรื่องคุณภาพบริการ” คือคุณภาพมาตรฐานบริการ และการเข้าถึงบริการสุขภาพ คิดเป็น 48.6% ของการแสดงความคิดเห็นทั้งหมด รองลงมาคือเรื่องการบริหารจัดการองค์กรและความคิดเห็นที่เกี่ยวกับงบประมาณและการบริหารการเงิน
หากเจาะลึกพฤติกรรมที่เด่นชัด จะพบว่ากรรมการสัดส่วนผู้ทรงคุณวุฒิมีบทบาทหลักในการแสดงความคิดเห็น โดยเฉพาะประเด็นการจัดการงบประมาณและการบริหารจัดการ ส่วนกลุ่ม NGO เน้นไปที่คุณภาพบริการเป็นสำคัญ
จากการวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่า “จุดเด่น” ของบอร์ด สปสช. คือ ในการพิจารณาชุดสิทธิประโยชน์ต่างๆ จะยึดเอาหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้จากการศึกษาวิจัยเป็นหลัก ไม่ใช่การพิจารณาตัดสินใจจากความเห็นส่วนตัว เห็นได้จากกระบวนการพิจารณาสิทธิประโยชน์ของระบบบัตรทองที่ผ่านมา จะมีการตั้งคณะทำงานขึ้นมาศึกษาอย่างครอบคลุม และยังมีคณะอนุกรรมการกลั่นกรองที่ครอบคลุมทุกมิติ
“ตรงนี้ถือเป็นความชัดเจนของบอร์ด สปสช. ที่ต้องการพิจารณาอย่างครอบคลุม ไม่มีอคติหรือความต้องการส่วนตัว และต้องการให้การพิจารณามีหลักฐานเชิงประจักษ์มารองรับ เพื่อความคุ้มค่า เป็นประโยชน์ต่อระบบอย่างรอบด้าน อีกอย่างก็เพื่อความโปร่งใส
“แต่ในบางประเด็นที่สังคมมองว่าเป็นการพิจารณาหรือตัดสินใจจากความเห็นส่วนตัว เรื่องนี้อาจเกิดขึ้นได้ และก็มีโอกาสเกิดขึ้นได้ เพราะยังมีความพยายามโดยเฉพาะจากภาคการเมือง จากที่ทุกฝ่ายก็อาจได้เห็น แต่อย่างไรคนที่ไม่ชอบระบบ ก็จะหาเรื่องกับระบบได้ตลอดเช่นกัน”
“การวิจัยตรงนี้ยืนยันได้ว่า การพิจารณาตัดสินใจเชิงนโยบายของบอร์ด สปสช. เกิดขึ้นจากหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างแท้จริง ซึ่งเป็นผลจากระบบที่ถูกเซต (set) ระเบียบเอาไว้เพื่อให้ทำงาน ทำให้เป็นเกราะป้องกันระบบบัตรทองได้อย่างดีเช่นกัน” นักวิชาการทีดีอาร์ไอ กล่าว
ควรมีความหลากหลายระดับพื้นที่
สำหรับสัดส่วนบอร์ด สปสช. ที่ทีมนักวิจัยเห็นควรว่าน่าจะเติมเต็ม คือคณะกรรมการสัดส่วน “จากพื้นที่”
ปัจจุบันการทำงานของบอร์ด สปสช. กับพื้นที่จะทำผ่านกลไกคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ หรือ อปสข. โดย บอร์ด สปสช. ที่เป็นบอร์ดหลัก จะมีการส่งตัวแทนกรรมการเข้าไปทำงานเป็นประธาน อปสข. ในแต่ละเขตสุขภาพ
แต่นั่นก็ยังเป็นการทำงานแบบ Top Down เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งที่เหมาะควรคือการทำงานในลักษณะ Bottom Up ที่บอร์ด สปสช. ในฐานะประธาน อปสข. ควรไปรับฟังพื้นที่ มากกว่าไปสั่งการจากส่วนกลางลงไปในพื้นที่
“ที่เราได้ลงพื้นที่ไปศึกษาวิจัยก็พบว่ากรรมการบอร์ด สปสช. ในฐานะประธาน อปสข. ลงไปพื้นที่เพื่อสื่อสารมากกว่า แต่ก็มีบางส่วนที่ไปรับฟังแล้วกลับมาพิจารณาต่อในบอร์ด ซึ่งอย่างหลังถือเป็นหลักการที่ควรเกิดขึ้น เพื่อให้พื้นที่ส่งเสียงขึ้นไปยังส่วนกลางได้”
ดังนั้น สิ่งที่ทีมนักวิจัยอยากเสนอคือ ควรสร้างกลไกให้ตัวแทนจากพื้นที่จากกลไกของ อปสข. ให้ได้มีสัดส่วนเข้ามาเป็นตัวแทนในบอร์ด สปสช. สัก 3-5 คน โดยอาจเลือกกันในรูปแบบตัวแทน หรืออาจจัดกลุ่มเป็นภูมิภาค ซึ่งหากเพิ่มสัดส่วนตรงนี้ได้ ก็จะทำให้เกิดประโยชน์ต่อระบบสุขภาพ และระบบบัตรทองมากขึ้น ตัดสินใจเชิงนโยบาย จัดการสิทธิประโยชน์ และบริหารจัดการในมิติต่างๆ ได้อย่างแม่นยำมากขึ้น
ให้น้ำหนัก ‘คุณภาพบริการ’ ก่อนงบประมาณ
อย่างที่ได้กล่าวไว้ในข้างต้น ประเด็นหลักที่บอร์ด สปสช. ให้ความสำคัญผ่านการแสดงความคิดเห็นมากที่สุด 48.6% คือ “คุณภาพบริการ” อาจารย์ณัฐนันท์ บอกว่า เมื่อลงลึกจะพบว่าบอร์ด สปสช. เน้นหนักในเรื่องคุณภาพ มาตรฐาน และการเข้าถึงหากสิทธิประโยชน์นั้นๆ ได้รับการบรรจุลงในระบบบัตรทอง จากนั้นจึงค่อยมองมาที่เรื่องงบประมาณที่ต้องใช้เพื่อให้สัมพันธ์กับความคุ้มค่าของสิทธิประโยชน์เป็นหลัก
นักวิชาการรายนี้ กล่าวต่อไปว่า การพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ในระบบบัตรทอง ก่อนที่ บอร์ด สปสช.จะตัดสินใจ จะมีคณะทำงานย่อย มีหน่วยงาน องค์กรในเครือข่ายของระบบที่เชี่ยวชาญมาดำเนินการเพื่อศึกษาวิจัย ต้องได้หลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อประกอบการตัดสินใจ ซึ่งในระดับคณะทำงานก็จะมีเครือข่ายนักวิจัยที่ทำงานเข้มข้น เพื่อให้ได้ข้อสรุปส่งท้ายไปถึงคณะอนุกรรมการ และบอร์ด สปสช. ได้พิจารณาในขั้นตอนสุดท้าย
“บอร์ด สปสช.เหมือนเป็น ‘ดับเบิล สแตมป์’ หรือประทับรับรองซ้ำให้ เพราะการพัฒนาสิทธิประโยชน์เข้มข้นมาตั้งแต่ต้น ตกลงกันมาแล้วตั้งแต่ชั้นคณะทำงานและชั้นอนุกรรมการ ซึ่งก็มีตัวแทนบอร์ด สปสช. เข้าไปทำงานด้วย ฉะนั้นเมื่อถึงขั้นตอนการไฟนอลการตัดสินใจก็เลยดูเหมือนจะไม่ยุ่งยาก แต่จริงๆ ทำงานกันเข้มข้นมาตั้งแต่ระดับล่างแล้ว”
ควรทบทวนสิทธิประโยชน์ที่ไม่จำเป็น
ดร.ณัฐนันท์ กล่าวต่อไปว่า แม้บอร์ด สปสช. จะทำได้ค่อนข้างดีในเรื่องการพิจารณาสิทธิประโยชน์ แต่ก็ยังมีประเด็นที่ทีมวิจัยในระบบสุขภาพเห็นตรงกัน นั่นคือทุกวันนี้มีแต่กระบวนการเพิ่มสิทธิประโยชน์ แต่ยังไม่มีกระบวนการหรือแนวทางในการ “ทบทวนสิทธิประโยชน์-ลดสิทธิประโยชน์ที่ไม่จำเป็น”
“อย่างเช่น HITAP (โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ) ก็เห็นด้วยว่าควรต้องรีวิวในอดีตกันหน่อยว่าที่ผ่านมามีสิ่งใดที่ต้องยุบ ลดลงไปบ้าง เพราะสิทธิประโยชน์มีแต่เพิ่ม ไม่มีลด ซึ่งจำเป็นต้องรีวิว หากไม่จำเป็นก็ต้องควรตัดทิ้งไป ซึ่งเรื่องนี้นักวิจัยเห็นด้วย แต่ก็เข้าใจดีว่าทำได้ยาก เพราะยังมีประเด็นปัจจัยทางการเมืองมาเกี่ยวข้อง” ดร.ณัฐนันท์ ระบุ
ที่สำคัญคือ แม้ว่าหลักฐานเชิงประจักษ์จะบอกว่าสิทธิประโยชน์มีความคุ้มค่า แต่จำเป็นต้องเทียบเคียง “ความจำเป็นต่อระบบ” การจัดเรียงลำดับความสำคัญ จัดเรียงความจำเป็นต่อระบบสุขภาพ-ระบบบัตรทอง ด้วยเช่นกัน ฉะนั้นระดับนโยบายควรมีการพัฒนากลไกสร้าง “ความเหมาะสม” ของสิทธิประโยชน์ในระบบ ซึ่งสัมพันธ์กับงบประมาณที่มีอย่างจำกัด
